10 y 11 de OCTUBRE - CAMPAMENTO DE FAMILIAS

Secretaría de Educación y Capacitación

Liga de Juveniles

AUTORIZACIÓN

Campamento de Familias de la IEMA Central 2009

Autorizo a mi hijo/a _____________________________________________________ , con D.N. I. número ___________________a concurirrir al Campamento Familias de la Iglesia Evangélica Metodista Central, a realizarse del 10 al 11 de octubre de 2009 en el Colegio Ward, Villa Sarmiento, Pcia. de Buenos Aires., junto a los líderes del grupo de Juveniles de la IEMA Central, Sr. Alfredo E. A. Coelho Suárez, con DNI 30.220.432 y el Sr. Matías Vicente, con DNI 31.679.322

Firma del padre, madreo o tutor: _______________________________

Aclaración:________________________________________________

DNI:__________________________

Teléfono (fijo y celular) _________________________________

FICHA DE ANTECEDENTES DE SALUD:

Formulario a completar por los padres o el médico personal del acampante.

¿Se encuentra padeciendo algún proceso infeccioso o inflamatorio?
¿Padece alguna de las siguientes enfermedades? Metabólicas___ Diabetes___ Cardiopatías congénitas___ Cardiopatías infecciosas___ Hérnias____.
¿Ha padecido en fechas recientes alguna de las siguientes enfermedades? Hepatitis___ Paperas___ Mononucleosis___ Esguinces o luxaciones___ Sarampión___
¿Está tomando algún medicamento? Especificar.
Especifique si existe alguna situación no contemplada que pueda afectar la salud con la práctica de actividad física:
Firma del Familiar a cargo:	DNI:
Aclaración:	Obra social:
Teléfonos de emergencia:

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