miércoles, 7 de octubre de 2009

10 y 11 de OCTUBRE - CAMPAMENTO DE FAMILIAS

Secretaría de Educación y Capacitación

Liga de Juveniles

AUTORIZACIÓN

Campamento de Familias de la IEMA Central 2009

Autorizo a mi hijo/a _____________________________________________________ , con D.N. I. número ___________________a concurirrir al Campamento Familias de la Iglesia Evangélica Metodista Central, a realizarse del 10 al 11 de octubre de 2009 en el Colegio Ward, Villa Sarmiento, Pcia. de Buenos Aires., junto a los líderes del grupo de Juveniles de la IEMA Central, Sr. Alfredo E. A. Coelho Suárez, con DNI 30.220.432 y el Sr. Matías Vicente, con DNI 31.679.322

Firma del padre, madreo o tutor: _______________________________

Aclaración:________________________________________________

DNI:__________________________

Teléfono (fijo y celular) _________________________________


FICHA DE ANTECEDENTES DE SALUD:

Formulario a completar por los padres o el médico personal del acampante.

¿Se encuentra padeciendo algún proceso infeccioso o inflamatorio?

¿Padece alguna de las siguientes enfermedades?

Metabólicas___ Diabetes___ Cardiopatías congénitas___ Cardiopatías infecciosas___ Hérnias____.

¿Ha padecido en fechas recientes alguna de las siguientes enfermedades?

Hepatitis___ Paperas___ Mononucleosis___ Esguinces o luxaciones___ Sarampión___

¿Está tomando algún medicamento? Especificar.

Especifique si existe alguna situación no contemplada que pueda afectar la salud con la práctica de actividad física:

Firma del Familiar a cargo:

DNI:

Aclaración:

Obra social:

Teléfonos de emergencia:


________________________________________________________________

Quienes Somos

Somos el grupo de jóvenes de la Iglesia Evangélica Metodista Central del barrio de Almagro en la Ciudad de Buenos Aires. Nos reunimos todos los sábados de 19 a 21hs. Sumate!
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