10 y 11 de OCTUBRE - CAMPAMENTO DE FAMILIAS
Secretaría de Educación y Capacitación
Liga de Juveniles
AUTORIZACIÓN
Campamento de Familias de la IEMA Central 2009
Autorizo a mi hijo/a _____________________________________________________ , con D.N. I. número ___________________a concurirrir al Campamento Familias de la Iglesia Evangélica Metodista Central, a realizarse del 10 al 11 de octubre de 2009 en el Colegio Ward, Villa Sarmiento, Pcia. de Buenos Aires., junto a los líderes del grupo de Juveniles de la IEMA Central, Sr. Alfredo E. A. Coelho Suárez, con DNI 30.220.432 y el Sr. Matías Vicente, con DNI 31.679.322
Firma del padre, madreo o tutor: _______________________________
Aclaración:________________________________________________
DNI:__________________________
Teléfono (fijo y celular) _________________________________
FICHA DE ANTECEDENTES DE SALUD:
Formulario a completar por los padres o el médico personal del acampante.
¿Se encuentra padeciendo algún proceso infeccioso o inflamatorio? | |
¿Padece alguna de las siguientes enfermedades? Metabólicas___ Diabetes___ Cardiopatías congénitas___ Cardiopatías infecciosas___ Hérnias____. | |
¿Ha padecido en fechas recientes alguna de las siguientes enfermedades? Hepatitis___ Paperas___ Mononucleosis___ Esguinces o luxaciones___ Sarampión___ | |
¿Está tomando algún medicamento? Especificar. | |
Especifique si existe alguna situación no contemplada que pueda afectar la salud con la práctica de actividad física: | |
Firma del Familiar a cargo: | DNI: |
Aclaración: | Obra social: |
Teléfonos de emergencia: |
________________________________________________________________